Nội soi dạ dày bảo hiểm có chi trả không, giải đáp nhanh

Chào Hoàng,

Nội soi dạ dày có được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả khi có chỉ định nội soi của bác sĩ và thực hiện đúng tuyến (hoặc có giấy chuyển tuyến).  Mức thanh toán dao động từ 80–100% tùy đối tượng và tuyến khám. Ngoài ra, BHYT không chi trả khi nội soi dạ dày dịch vụ, nội soi theo yêu cầu hoặc nội soi ngoài danh mục.

Nội soi dạ dày được bảo hiểm y té chi trả theo đúng quy định

1. BHYT chi trả nội soi dạ dày trong trường hợp nào? 

Để được BHYT thanh toán nội soi dạ dày, anh Long phải có chỉ định của bác sĩ nội soi với mục đích chẩn đoán, thực hiện tại cơ sở có hợp đồng BHYT và khám đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến. Khi đáp ứng đủ, anh sẽ được chi trả theo mức quyền lợi 80–100%.

BHYT sẽ thanh toán khi:

• Có chỉ định của bác sĩ nội soi chẩn đoán: Bác sĩ chỉ định làm nội soi phục vụ chẩn đoán bệnh như đau thượng vị kéo dài, nghi loét, trào ngược nặng, xuất huyết tiêu hóa, nghi u….
• Thực hiện tại cơ sở ký hợp đồng BHYT: Chỉ các bệnh viện hoặc phòng khám đã ký hợp đồng với BHYT mới được thanh toán theo chế độ.
• Đúng tuyến hoặc chuyển tuyến hợp lệ: Nếu khám và nội soi dạ dày đúng tuyến (theo đăng ký KCB ban đầu) sẽ được hưởng. Trường hợp trái tuyến cần có giấy chuyển tuyến hoặc được phép theo quy định để được thanh toán.

2. Khi nào BHYT không chi trả nội soi dạ dày?

BHYT không chi trả khi nội soi được thực hiện theo yêu cầu, không có chỉ định của bác sĩ, làm tại cơ sở không ký BHYT hoặc đi trái tuyến trung ương.

• Nội soi theo yêu cầu dịch vụ: Bao gồm chọn bác sĩ, chọn giờ, khám ngoài giờ hoặc người bệnh tự yêu cầu nội soi dù chưa có chỉ định. Các dịch vụ này mang tính tự nguyện nên không nằm trong phạm vi BHYT.
• Nội soi gây mê dịch vụ: Chi phí thuốc mê và theo dõi gây mê theo yêu cầu thường không được BHYT thanh toán (một số nơi chỉ chi trả phần nội soi cơ bản nếu có chỉ định).
• Làm tại bệnh viện tư không ký hợp đồng BHYT: Vì không có hợp đồng với BHXH nên toàn bộ chi phí người bệnh phải tự chi trả.
• Khám trái tuyến Trung ương: BHYT thanh toán rất thấp, thậm chí không thanh toán nếu không có giấy chuyển tuyến hợp lệ.

Với tình trạng đau thượng vị kéo dài kể trên, anh Long nên nội soi dạ dày theo BHYT tại cơ sở đúng tuyến để được giảm tối đa chi phí và đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, nếu muốn thoải mái hơn, tránh khó chịu hoặc lựa chọn giờ linh hoạt, anh có thể chọn dịch vụ nội soi theo yêu cầu, nhưng BHYT sẽ không chi trả.

Dịch vụ nội soi dạ dày  gây mê không nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả

3. Mức thanh toán BHYT khi nội soi dạ dày 

Nội soi dạ dày được BHYT chi trả theo quy định hiện hành, tùy thuộc vào tuyến khám và đối tượng người bệnh. Cụ thể:

• Khám chữa bệnh đúng tuyến: Được thanh toán 80–100% tùy đối tượng (người thường 80%, hộ nghèo/cận nghèo 95%, trẻ em dưới 6 tuổi hoặc người có công 100%).
• Khám trái tuyến: Thanh toán theo mức quy định của từng bệnh viện. Ví dụ, bệnh viện huyện 100%, bệnh viện tỉnh 100% chi phí điều trị nội trú, bệnh viện trung ương 40% chi phí điều trị nội trú.

4. Anh Long cần chuẩn bị gì khi đi nội soi dạ dày bằng BHYT?

Anh Long cần chuẩn bị đầy đủ thẻ BHYT còn hạn, CCCD, giấy chuyển tuyến nếu đi khám trái tuyến, đi đúng khung giờ tiếp nhận BHYT và nhịn ăn 6–8 giờ trước khi nội soi để đảm bảo quyền lợi được chi trả và quá trình nội soi diễn ra an toàn.

• Thẻ BHYT còn hạn: Đây là căn cứ để bệnh viện xác nhận quyền lợi bảo hiểm và thực hiện thanh toán chi phí nội soi.
• CCCD chính chủ: Giúp đối chiếu thông tin cá nhân với thẻ BHYT, tránh sai sót khi làm thủ tục.
• Giấy chuyển tuyến: Chỉ cần khi anh Long đi khám trái tuyến, giấy này đảm bảo BHYT vẫn chi trả theo quy định.
• Đi đúng khung giờ tiếp nhận BHYT: Giúp giảm thời gian chờ đợi, đặc biệt tại các bệnh viện công đông bệnh nhân.
• Nhịn ăn 6–8 giờ trước nội soi: Đảm bảo dạ dày rỗng, giúp bác sĩ quan sát rõ niêm mạc, tránh sặc và nâng cao độ an toàn trong quá trình nội soi.

Bảo hiểm y tế còn hạn sử dụng để áp dụng khi nội soi dạ dày

5. Khi nào nên chọn nội soi dạ dày dịch vụ thay vì BHYT? 

Anh Long nên chọn nội soi dạ dày dịch vụ khi cần giảm khó chịu tối đa, muốn đặt lịch hoặc chọn bác sĩ riêng và cần nhận kết quả nhanh mà không phải chờ lâu.

• Nội soi gây mê: Dịch vụ giúp bệnh nhân không cảm thấy đau, buồn nôn hay khó chịu trong quá trình nội soi.
• Chọn giờ khám hoặc bác sĩ: Dịch vụ cho phép linh hoạt về thời gian và lựa chọn bác sĩ, tránh phải chờ đợi lâu tại các cơ sở BHYT đông bệnh nhân.
• Nhanh chóng nhận kết quả: Trường hợp cần kết quả gấp để chẩn đoán hoặc điều trị kịp thời, nội soi dịch vụ sẽ rút ngắn thời gian chờ.

Tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và nhu cầu thoải mái của anh Long mà lựa chọn giữa nội soi BHYT để tiết kiệm chi phí hoặc nội soi dịch vụ để giảm khó chịu và nhận kết quả nhanh. Để được tư vấn và đặt lịch nội soi an toàn, anh Long có thể liên hệ Phòng khám Đa khoa Tiêu hóa Việt – đội ngũ bác sĩ chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại và dịch vụ khám nhanh.