Nội soi đại tràng bảo hiểm y tế có chi trả không? Điều kiện và mức hưởng

Nội soi đại tràng có thể được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả nếu được bác sĩ chỉ định để chẩn đoán hoặc điều trị bệnh, thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh có áp dụng BHYT và đáp ứng các điều kiện hưởng theo quy định. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp nội soi đại tràng đều được bảo hiểm thanh toán, đặc biệt khi khách hàng tự yêu cầu nội soi để tầm soát sức khỏe mà không có chỉ định chuyên môn thuộc phạm vi hưởng.

Nội soi đại tràng có thể được BHYT thanh toán khi đáp ứng điều kiện theo quy định.

Mức hưởng phụ thuộc vào đối tượng tham gia, quyền lợi BHYT và trường hợp khám chữa bệnh cụ thể.

Chi phí gây mê, sinh thiết, cắt polyp hoặc dịch vụ theo yêu cầu cần được kiểm tra riêng, không mặc nhiên được thanh toán toàn bộ.

Người bệnh nên hỏi cơ sở y tế về thủ tục BHYT và dự toán chi phí trước khi thực hiện.

1. Điều kiện để nội soi đại tràng được BHYT thanh toán

Nội soi đại tràng được bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán khi có chỉ định chuyên môn phù hợp, thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, đồng thời kỹ thuật nội soi phải thuộc phạm vi được quỹ BHYT chi trả.

Các điều kiện cần đáp ứng gồm:

• Thẻ BHYT còn hiệu lực: Người bệnh cần có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, thông tin cá nhân chính xác và có thể xác thực bằng căn cước công dân, ứng dụng VssID hoặc VNeID theo quy định. 
• Thực hiện tại cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT: Bệnh viện hoặc phòng khám phải có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và được phép thực hiện kỹ thuật nội soi đại tràng.
• Có chỉ định y khoa từ bác sĩ: Nội soi cần được bác sĩ chỉ định để chẩn đoán, theo dõi hoặc điều trị bệnh lý như đau bụng kéo dài, đi ngoài ra máu, tiêu chảy kéo dài, nghi ngờ viêm đại tràng hoặc polyp. 
• Đáp ứng quy định về cấp khám chữa bệnh hoặc chuyển cơ sở: Người bệnh cần kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, điều kiện chuyển cơ sở và quyền lợi được hưởng. Trường hợp khám không đúng nơi đăng ký ban đầu, mức thanh toán phụ thuộc vào cấp chuyên môn kỹ thuật, hình thức khám ngoại trú hoặc điều trị nội trú và các quy định BHYT hiện hành.
• Loại hình kỹ thuật nội soi thuộc phạm vi thanh toán: Quỹ BHYT có thể thanh toán chi phí nội soi đại tràng tiêu chuẩn khi đáp ứng điều kiện. Với nội soi gây mê (không đau), sinh thiết, cắt polyp hoặc kỹ thuật bổ sung, mức thanh toán phụ thuộc vào chỉ định chuyên môn, danh mục được hưởng và quy định áp dụng. 

2. Nội soi đại tràng được BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm?

Nội soi đại tràng có thể được Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả 80%, 95% hoặc 100% chi phí thuộc phạm vi thanh toán, tùy theo nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm và điều kiện khám chữa bệnh. Tuy nhiên, mức hưởng này không đồng nghĩa với việc BHYT thanh toán toàn bộ hóa đơn nội soi.

Cụ thể, mức hưởng BHYT thông thường được chia thành 3 nhóm:

• Mức hưởng 80%: Áp dụng với phần lớn người tham gia BHYT như người lao động, người tham gia BHYT hộ gia đình và các nhóm đối tượng thông thường.
• Mức hưởng 95%: Áp dụng với một số nhóm đối tượng theo quy định, chẳng hạn người hưởng lương hưu và một số đối tượng được Nhà nước hỗ trợ.
• Mức hưởng 100%: Áp dụng với các nhóm đối tượng hoặc trường hợp đủ điều kiện hưởng toàn bộ chi phí trong phạm vi BHYT, chẳng hạn trẻ em dưới 6 tuổi và một số nhóm chính sách.

Theo Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, quy định mới về quyền lợi và thanh toán BHYT được triển khai theo các mốc hiệu lực từ năm 2025. Vì vậy, người bệnh cần xem xét cả mức hưởng trên thẻ và điều kiện thực tế khi khám tại cơ sở y tế. Xem Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. 

3. Nội soi đại tràng gây mê, sinh thiết có được BHYT chi trả không?

Có. Nội soi đại tràng gây mê và sinh thiết có thể được Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả nếu có chỉ định y khoa, thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng BHYT và kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán. Tuy nhiên, BHYT không mặc nhiên chi trả toàn bộ chi phí gây mê, sinh thiết hoặc các dịch vụ phát sinh theo yêu cầu.

Cụ thể, quyền lợi BHYT đối với từng kỹ thuật như sau:

• Nội soi đại tràng gây mê (không đau): BHYT có thể thanh toán phần chi phí nội soi thuộc danh mục được hưởng. Chi phí thuốc gây mê, kỹ thuật gây mê và theo dõi sau gây mê được xem xét riêng theo chỉ định chuyên môn, danh mục và điều kiện thanh toán. Nếu người bệnh tự lựa chọn gây mê như một dịch vụ bổ sung ngoài phạm vi hưởng, phần chi phí này có thể phải tự thanh toán.
• Sinh thiết đại tràng: Khi bác sĩ phát hiện tổn thương nghi ngờ như viêm loét, polyp hoặc khối u và chỉ định lấy mẫu mô để xét nghiệm, chi phí sinh thiết và xét nghiệm mô bệnh học có thể được BHYT thanh toán nếu các kỹ thuật này thuộc danh mục và đáp ứng điều kiện hưởng.
• Cắt polyp đại tràng: Nếu phát hiện polyp cần can thiệp, chi phí cắt polyp có thể được BHYT hỗ trợ theo chỉ định chuyên môn. Tuy nhiên, vật tư đặc biệt, kỹ thuật ngoài danh mục hoặc dịch vụ theo yêu cầu có thể phát sinh khoản tự chi trả.
• Nội soi theo yêu cầu cá nhân: Trường hợp người bệnh tự đăng ký nội soi gây mê hoặc sinh thiết mà không có chỉ định y khoa phù hợp, BHYT không mặc nhiên thanh toán các khoản chi phí này.

4. Cần làm gì để được hưởng BHYT khi nội soi đại tràng?

Để được Bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán chi phí nội soi đại tràng, người bệnh cần chuẩn bị giấy tờ hợp lệ, lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh có áp dụng BHYT và thực hiện nội soi theo chỉ định của bác sĩ. Đồng thời, cần kiểm tra mức hưởng và các khoản chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm trước khi thực hiện.

Người bệnh nên thực hiện theo 5 bước sau:

• Bước 1: Đảm bảo thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, thông tin cá nhân chính xác. Chuẩn bị căn cước công dân gắn chip hoặc thông tin BHYT trên ứng dụng VssID/VNeID để làm thủ tục.
• Bước 2: Ưu tiên bệnh viện hoặc phòng khám có tiếp nhận thanh toán BHYT và được phép thực hiện kỹ thuật nội soi đại tràng. Nên liên hệ trước để xác nhận dịch vụ nội soi có được áp dụng BHYT hay không.
• Bước 3: Xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, quyền lợi khi khám tại cơ sở khác và việc có cần giấy chuyển cơ sở hay không. Điều kiện hưởng phụ thuộc vào cấp chuyên môn kỹ thuật và quy định BHYT hiện hành.
• Bước 4: Người bệnh cần trình bày rõ triệu chứng như đau bụng kéo dài, đi ngoài ra máu, tiêu chảy hoặc rối loạn đại tiện. Bác sĩ sẽ thăm khám và quyết định có cần nội soi đại tràng để chẩn đoán, theo dõi hoặc điều trị bệnh hay không. 
• Bước 5: Trước khi nội soi, người bệnh nên hỏi rõ mức hưởng 80%, 95% hoặc 100%, phần chi phí được bảo hiểm thanh toán và các khoản phải tự trả như gây mê theo yêu cầu, vật tư ngoài danh mục hoặc dịch vụ bổ sung.

Lưu ý: Nếu trong quá trình nội soi phát hiện polyp hoặc tổn thương cần sinh thiết, người bệnh nên trao đổi trước với bác sĩ về khả năng phát sinh kỹ thuật và điều kiện thanh toán BHYT.

5. Câu hỏi thường gặp về nội soi đại tràng bảo hiểm y tế

Có thẻ BHYT nhưng tự đi bệnh viện khác thì có được chi trả không?

Có thể được thanh toán, nhưng mức hưởng phụ thuộc vào điều kiện khám chữa bệnh, cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở, hình thức ngoại trú hay nội trú và quy định hiện hành. Người bệnh nên xác nhận quyền lợi trước khi thực hiện.

Nội soi đại tràng gây mê có được BHYT thanh toán không?

Cần kiểm tra riêng chi phí nội soi và dịch vụ gây mê. Tùy chỉ định, danh mục được hưởng và hình thức sử dụng dịch vụ, người bệnh có thể phải tự trả một phần chi phí.

Cắt polyp đại tràng trong lúc nội soi có được BHYT chi trả không?

Chi phí cắt polyp có thể được thanh toán khi đáp ứng điều kiện theo quy định và thuộc phạm vi hưởng. Mức thanh toán thực tế phụ thuộc vào kỹ thuật, chỉ định và các dịch vụ liên quan.

Tái khám sau cắt polyp đại tràng ở đâu tốt? 

Khi nào cần nội soi đại tràng để kiểm tra bệnh?